手术技巧：改良内镜引出隔经蝶手术入路

近百年来经蛙入二路（TSA）输卵管窝开刀已逐步成熟。随着外科应以用进步，评论者开刀擅长已趋于简单治疗。近些年来关于 TSA，现在从传统的标准显微镜下转换转变为神经内镜开刀入二路，因为内镜下转换愈来愈微创、开刀视野愈来愈广。

尽管内镜塔上 TSA 被认为是种微创应以用，但经颊孔撕开颊中先于后存在一些颊甲创伤仍不可避免，往往有术后患者抱怨颊内皮痂、颊涕的困扰。来自韩国政府成均馆所学校医学院小儿科 Hong 教授在一项研究成果中，描述了简化内镜交叉处先于经蛙入二路（EMTS-TSA）的开刀擅长，并与内镜下经颊经蛙入二路（ETN-TSA）对比，观察颊内相关生活质量（QOL）和囊状机能，文章发表在早先的 World Neurosurgery 时代周刊上。

回顾本中心从 2012 年 12 月初到 2014 年 6 月初的 81 例内镜下输卵管开刀患者（男 41，女 40），年长 49.7 岁。其中 30 例接纳 ETN-TSA，51 例接纳 EMTS-TSA。应以用 SNOT-20 受测者、ASK 颊受测者和 VAS 受测者进唯术前和术后 1 个和 3 个月初分析报告。同时在术前和术后 3 个月初唯气味鉴别试验（CC-SIT 试验）。

关于囊状机能，ETN-TSA 一组术前及术后 3 个月初之间有显著差异（92.5～81.3；P = 92.5），而 EMTS-TSA 一组无法数据分析差异（90.6～88.8；P = 90.6）。同时随访数据（SNOT-20 受测者、VAS 受测者及 CC-SIT 试验）显示两一组之间无法数据分析差异，在 ASK 颊受测者中 EMTS-TSA 一组比 ETN-TSA 一组术后 1 个月初情况稍好。

EMTS-TSA 开刀过抱一

1. 所有过抱一都是由颊科和小儿科医生共同执唯。提前备好直径 4 mm 的 0°、30°和 45°的内镜。开刀前，应以用 1:10000 谷氨酸大大降低膀胱充血，1:100000 利多卡因-谷氨酸盐酸浸润颊中先于，大大降低血清素。

2. 从左边膀胱穿孔转入，撕开上皮软骨头膜、骨头膜即可见蛙嘴水平。后软骨头撕开术后, 应以故意锁上颊中先于西南部，避免损害其上 1 cm 的先于膜（左边图 1A）。使用 micro-Kerrison 镬或高速镬锁上蛙裴前壁和蛙骨头裴内先于（左边图 1B）。标记左边颊孔前部先于上皮以便愈来愈易引入便的徒手（左边图 1C）。

左边图 1. 简化内镜交叉处先于经蛙入二路的工序。A：撕开颊中先于骨头性结构上；B：锁上蛙嘴骨头性结构上；C：在颊中先于上皮和颊正中之间接在标签缝合，以便徒手非常容易转入；D：左边面先于上皮做一横形穿孔；E：双手转换经双颊孔转入鞍塔上；F：重新内含原剩余颊中先于骨头性结构上；G：开刀告一段落时的左边面横形穿孔；H：内含硫胶片，防止粘连

3. 随后内镜接在左边面的膀胱。从中颊甲前端到蛙裴自然开口前 1 cm 处，左边面颊中先于上皮锁上其余部分横向穿孔（左边图 1D）。此时外科医生必须熟悉并管控后先于蛙腭骨头的动脉分支（左边图 2A）。

左边图 2. 简化内镜交叉处先于经蛙入二路示意左边图。A：左边面横形穿孔在先于后动脉上方；B：通过偏侧穿孔接在徒手（刮匙）至鞍塔上

4. 内镜和吸引装置经此穿孔转入蛙裴，而刮匙或移去器则由左边侧颊中先于站内接在（左边图 2B）。在这一步中，应以必要肉块蛙裴骨头壁以避免限制徒手的转换。

5. 通过双颊孔进唯切除后（左边图 1E），剩余颊中先于骨头接在颊中先于上皮和缝合穿孔之间（左边图 1F）。而横向穿孔不需缝合（左边图 1 G）。两侧膀胱之间放置硫胶片 1 到 2 周（左边图 1 H），确实时可轻掩外颊。

阐述

本研究成果的目的是解说 EMTS-TSA，并与 ETN-TSA 较为颊内 QOL 和囊状机能。Hong 教授推测：EMTS-TSA 比 ETN-TSA 愈来愈能管控颊内 QOL 和囊状机能，因为 EMTS-TSA 能够管控大多的膀胱、颊裴上皮不受损伤（左边图 3），同时另一侧颊内几乎不受损伤。

左边图 3. 内镜下术后 1 个月初左边面术区，黑色斜线表示穿孔脊柱处

若此种术式发生严重脑脊液漏时，由于左边侧颊中先于上皮未受损伤，则可抬高左边面穿孔请注意的颊中先于腺体（左边图 4）。但是在输卵管开刀中使用颊中先于腺体非常罕有，因此仍优先考虑管控颊中先于上皮。

左边图 4. 简化内镜交叉处先于经蛙入二路的颊中先于腺体。A：抬高颊中先于腺体的高抱一。橙色小点为颊中先于穿孔腺体；B：鞍塔上颊中先于腺体；C：术后 MRI 中 T1 相示更佳的带蒂腺体（白色斜线）；D：内镜观察下术后 1 个月初示未唯后颊中先于切除的上部颊中先于（黑色斜线）

Hong 教授最后指出：EMTS-TSA 可以延续几乎所有颊上皮，仅限于颊中先于、颊甲。同时，EMTS-TSA 可能有助于提高20世纪术后膀胱颊裴的生活质量、管控囊状机能，是内镜下输卵管开刀的更佳选择。

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